Name:*

Vorname:*

Straße:*

PLZ, Ort:*

Telefon:*

Handy:

Fax:

E-mail:

Verhältnis zur pflegebedürftigen Person:*

Rechnungsempfänger (wenn anderer wie oben)

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ, Ort:

Ich suche eine :

HaushaltshilfePflegehilfskraft für

Kunde

Name:*

Vorname:*

Straße:*

PLZ, Ort:*

Telefon:*

Geburtsdatum:*

Wohnungsgröße:*

im Haushalt lebende Personen:*

Haustier:

nächstgelegener Bahnhof/Großstadt:

Abholung durch:

Telefon:

Voraussichtliche Betreuungsdauer:

langfristigbis 3 Monate1 Monat

Ab wann soll die Betreuung stattfinden?:*

Pflegestufe/Pflegedienst:

Pflegestufe (Härtefall):

0123

Besonders schwere Pflege

janein

Ist ein Pflegedienst beauftragt?

janein

Pflegedienst soll weiterhin kommen?

janein

Wenn ja, wie oft?:

Gesundheitsmerkmale

Person 1

Frau/Herr:*

Größe:*

Gewicht:*

Mobilität:

kann alleine laufenkann mit Hilfe laufenRollstuhlBettleger/in

Demenz:

janein

Weglauftendenz:

janein

Orientierung:

janein

Sprachstörungen :

janein

Geistig behindert:

janein

Kommunikation:

janein

Fremd-/Eigengefährdung:

janein

Raucher :

janein
Sonstiges:

Person 2

Frau/Herr:

Größe:

Gewicht:

Mobilität:

kann alleine laufenkann mit Hilfe laufenRollstuhlBettleger/in

Demenz:

janein

Weglauftendenz:

janein

Orientierung:

janein

Sprachstörungen :

janein

Geistig behindert:

janein

Kommunikation:

janein

Fremd-/Eigengefährdung:

janein

Raucher :

janein
Sonstiges:

Hauswirtschaftliche Versorgung:

Kochen für:

Betreuung für:
Person(en) bei:

EinkaufenWäschepflegeWohnungsreinigungallgemeine HausarbeitenKörperpflegeAn- und AuskleidenNahrungsaufnahmeSpaziergängeGesellschaftsleistungaktivierende BetreuungInkontinenzversorgung

Sonstiges:

Nachtruhe:

ungestörtgelegentlich gestörterheblich gestört

Ist regelmäßige Nachtarbeit notwendig? :

janein

Anforderung an die Haushaltshilfe bzw.

Pflegehilfskraft

Ich wünsche Personal mit folgenden Deutschkenntnissen:

Grundkenntnisse (Hilfsmittel, Wörterbuch)erweiterte Grundkenntnisse (Verstehen gut, Sprechen mit Schwierigkeiten)Fortgeschritten (Verstehen gut, einfache Unterhaltung ist möglich)

Besteht auch die Möglichkeit sich auf einer anderen Sprache zu unterhalten? Ja, und :

Ich wünsche:

FrauMannegal

Alter:

egalwichtig

Wenn ja, von:
jahre

Wenn ja, bis:
jahre

Führerschein erforderlich

janein

Allgemeines

Weitere besondere Anforderungen an das Pflegepersonal:

NichtraucherRaucherkann draußen rauchenegal

Unterkunft für die Betreuungskraft:

eigenes Zimmereigenes BadBadmitbenutzungeigener FernseherInternet

Wie wird der Freizeitausgleich geregelt?

2-3 Stunden täglich2 Nachmittage/Woche

Darf das Pflegepersonal 1-2-mal pro Woche ihre Familie im Ausland anrufen?
ja, kein Problem (Verwendung von Billig-Vorwahl, ca. 1,6 bis 5 Cent/Minute) bis 5,00€ pro Monat

(*) Die Felder gekennzeichnet mit Sternchen müssen eingegeben werden!

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